Comment comprendre réellement ce que vous achetez sur Healthcare Exchange

Je suis convaincu que les gens les plus chanceux en Amérique sont ceux qui disposent d’une assurance maladie décente payée par leur employeur, mais d’une seule, donc il n’y a pas de choix. Pour le reste d’entre nous, la période d’inscription ouverte de chaque novembre recommence le processus douloureux de choix du plan le moins pire proposé par votre employeur. Mais la pire douleur est réservée à ceux d’entre nous qui doivent acheter sur le site national Healthcare.gov ou sur une bourse d’État.

J’obtiens mon assurance maladie de cette façon depuis près de 10 ans, et même si je me suis amélioré dans le processus, le processus lui-même ne s’est pas amélioré. Étant donné qu’un montant choquant de chaque chèque de paie sera destiné à ce que je sélectionne, il est important que je prenne une décision intelligente qui me fera économiser le plus d’argent sur les soins de santé au cours de l’année, sans sacrifier la couverture dont j’ai besoin.

Voici tout ce que j’ai appris pour vous aider à prendre cette décision plus facilement et cela peut également vous aider à comprendre comment vous y retrouver.

Les conditions d’assurance maladie à connaître avant d’acheter l’échange

Pour partir du bon pied, il est utile de connaître quelques notions de base sur les termes que vous verrez mentionnés à maintes reprises dans les documents de santé :

• Assurance maladie est un plan auquel vous acceptez de souscrire chaque année, dans lequel vous (et dans certains cas, votre employeur et le gouvernement) effectuerez un paiement mensuel, appelé prime. Le but de ces plans est d’essayer d’éviter que les soins de santé dont vous pourriez avoir besoin au cours de l’année ne vous mettent en faillite, et ils sont plus utiles en cas d’urgence, bien qu’ils puissent également couvrir certains soins préventifs à un coût supplémentaire faible ou nul (voir ci-dessous).

• Vous ne pouvez choisir ces forfaits que pendant inscription ouverte, une période de fin d’année avec des délais stricts pour prendre une décision d’achat. Changer d’assurance en dehors d’une inscription ouverte nécessite généralement un changement de vie important comme un mariage, un divorce, la naissance d’un enfant, un changement d’emploi, un déménagement ou la perte de votre couverture précédente.

• Presque tous les régimes sont tenus par la loi de payer également les soins de santé de base que vous recevez au cours de l’année, comme soins préventifs visites (comme votre examen annuel lorsque vous n’êtes pas malade, par rapport à une visite pour une maladie).

• Combien la compagnie d’assurance paiera-t-elle fournisseur (un terme qui désigne les médecins, les infirmières, les hôpitaux et les laboratoires, essentiellement tout lieu ou personne qui dispense des soins de santé) est appelé un avantage. Chaque fois que vous recevez des soins de santé et que vous utilisez votre assurance, votre assurance vous fournira un explication des avantages (EOB) qui ressemble mais n’est pas une facture, expliquant combien ils couvriront et combien vous pourriez être responsable.

• Les compagnies d’assurance considèrent vos soins comme divisés en des tonnes de catégories différentes, à commencer par votre fournisseur de soins primaires (PCP) sera principalement responsable de la coordination de vos soins de santé, des personnes que vous voyez pour votre visite annuelle de soins préventifs, et il pourrait être nécessaire de le voir avant de pouvoir aller voir un médecin. spécialiste (cette autorisation de consulter un spécialiste s’appelle une référence), c’est-à-dire tout prestataire ayant un cabinet spécialisé, comme un cardiologue, un obstétricien ou un rhumatologue.

• Soins de santé mentale est considéré comme distinct des spécialistes ou de votre PCP. Tous les tests que vous subissez, comme les radiographies ou les analyses de sang, sont pris en compte laboratoireset tous les médicaments sont considérés ordonnances. Chaque régime de soins de santé a un ensemble de règles concernant le montant qu’il couvre pour chacune de ces catégories qui doivent être précisées avant votre inscription. Ainsi, lorsque vous parcourez le site Web qui vous propose vos différents choix de régime, vous pouvez voir eux à l’avance.

Compte tenu de cela, on pourrait penser qu’il serait facile de comparer des pommes avec des pommes pour déterminer quel plan vous convient le mieux, n’est-ce pas ? Malheureusement, certains facteurs supplémentaires compliquent les calculs.

Quelle est la différence entre une quote-part et une franchise ?

L’assurance maladie est excellente pour vous proposer de nombreuses conditions générales différentes concernant ce qu’elle paiera et dans quelles conditions. Tous les plans commencent par un déductiblequi correspond au montant que la compagnie d’assurance s’attend à ce que vous payiez de ma poche avant qu’ils n’interviennent dans quoi que ce soit. Cela dit, la loi exige que presque tous les régimes couvrent les soins préventifs de routine. sans en utilisant votre franchise.

Une fois que vous avez atteint votre franchise, qui s’élève généralement à des milliers de dollars, l’assurance devrait commencer à aider à couvrir les coûts. À ce stade, votre contribution sera couverte par le terme coassurancequi est généralement exprimé en pourcentage. Votre assurance peut couvrir 80 %, vous laissant alors responsable de 20 % des coûts, tel que déterminé par les conditions de coassurance de votre régime d’assurance.

Tous les forfaits ont également un numéro appelé le montant maximum à payerqui peut parfois être identique à votre franchise, mais qui est généralement plus élevée. Il s’agit du montant maximum que vous paierez de votre poche au cours d’une année civile. Une fois ce chiffre atteint, l’assurance couvre généralement tous vos frais de santé et la coassurance n’est plus nécessaire. Les montants maximum à payer sont généralement assez élevés et visent uniquement à garantir que vous n’êtes pas en faillite, et non à garantir que les soins de santé sont réellement abordables. Si vous vous rendez aux urgences, si vous avez besoin d’une intervention chirurgicale, si vous êtes hospitalisé ou si vous recevez de nombreux soins de santé sur une année, vous risquez d’atteindre votre maximum.

Certains régimes d’assurance offrent ce qu’on appelle un quote-part. Pour des services spécifiques tels que les soins gynécologiques, les médicaments, les visites thérapeutiques ou les visites chez le médecin, votre assurance peut couvrir certains frais avant que votre franchise ne soit atteinte, et tout ce que vous paierez est un petit montant, la quote-part. Tous les régimes n’offrent pas cela, il est donc important de consulter le tableau des prestations et de voir si le vôtre le propose. Les régimes qui offrent des quotes-parts peuvent avoir des franchises plus élevées, mais s’il est peu probable que vous les respectiez, une quote-part peut avoir du sens.

Tous ces coûts, qui s’ajoutent à vos primes, peuvent être assez intimidants, surtout si vous ne pensez pas atteindre votre franchise dans un an. Et tous ces aspects de la façon dont vous paierez vos soins : primes, quote-part, coassurance, franchises et plafonds à payer, rendent difficile la détermination précise du montant que vous paierez pour vos soins de santé dans le cadre de chaque plan, et de comparer un plan à un autre.

HMO contre PPO contre EPO contre HSA

En parcourant les plans, vous verrez que les plans incluent souvent les termes HMO, PPO, EPO et HSA. Ceux-ci font référence au type de réseau de fournisseurs auquel vous aurez accès, et cela peut être important pour plusieurs raisons. Premièrement, vous pouvez avoir des prestataires avec lesquels vous avez déjà des relations et que vous ne souhaitez pas changer, comme un thérapeute, un médecin de famille ou un gynécologue. Vous devez donc vous assurer que votre prestataire fait partie de ce réseau. Deuxièmement, votre assurance maladie ne couvre que les prestataires et les services couverts par le plan, sauf en cas d’urgence, donc si vous voyagez beaucoup ou si vous avez des circonstances particulières, vous voulez vous assurer que vous pouvez accéder aux prestataires dont vous avez besoin, sinon vous vous retrouverez coincé avec une facture que vous devrez peut-être payer de votre poche.

• Un organisme fournisseur privilégié (OPP) est censé offrir le plus de flexibilité, ce qui signifie qu’il doit offrir le plus d’options quant aux personnes que vous pouvez choisir de consulter pour vos soins de santé et vous permettre de prendre rendez-vous avec des spécialistes sans référence de votre médecin de premier recours.

• Un organisme de maintien de la santé (HMO) est censé coûter moins cher, en gérant davantage vos soins. La plupart des HMO exigent que vous consultiez votre prestataire de soins primaires avant d’aller consulter un spécialiste, et le réseau de prestataires est souvent plus restreint.

• Il existe désormais une autre variante, une organisation de fournisseur exclusif (EPO), ce qui se situe entre un HMO et un PPO. Vous n’avez pas besoin de références et vous avez accès à un plus grand réseau de prestataires, mais vous bénéficierez d’une franchise plus élevée pour compenser cet accès.

• Enfin, il existe des comptes d’épargne santé (HSA), qui est un compte d’épargne sur lequel vous avez de l’argent mis de côté sur votre salaire et que vous utiliserez spécifiquement pour vos dépenses de santé. Une fois que l’argent est dans le HSA, il ne peut plus être utilisé pour autre chose, mais l’argent est reporté d’année en année, vous ne le perdez pas. La raison pour laquelle les gens utilisent les HSA est que l’argent est mis de côté avant impôts et que vous ne payez pas d’impôts dessus, et pendant tout ce temps, parce qu’il s’agit d’un compte d’épargne, il rapporte des intérêts. Les plans qui proposent un HSA ont généralement des franchises plus élevées, mais des primes inférieures.

Comment vous assurer que le type de soins dont vous avez besoin est couvert par un régime

Une dure leçon à laquelle de nombreuses personnes sont confrontées est d’apprendre que certains régimes incluent plus de restrictions et d’exclusions que d’autres. Les programmes de soins de santé proposés par les institutions religieuses peuvent ne pas prévoir de soins d’affirmation de genre ou certains types de soins de santé pour les personnes susceptibles de tomber enceintes, par exemple.

Il existe également des réseaux de santé si restrictifs que vous ne pouvez pas entrer dans votre épicerie et vous faire vacciner, mais vous ne pouvez les obtenir que dans les centres de vaccination proposés par le réseau. Il en va de même pour les ordonnances, que vous ne pourrez obtenir que dans une pharmacie spécifique ou par courrier. Cela peut ne pas sembler très grave, mais moins de flexibilité se traduit par moins d’options.

Alors que presque tout le monde a une plainte ou deux concernant son assurance maladie, une façon d’obtenir des conseils de base sur ce type de détails est de demander à votre communauté locale (l’assurance maladie est hautement régionale), ou même de demander sur un forum Reddit pour votre ville ou région.

Si vous parcourez les régimes de soins de santé proposés par votre employeur, vous devriez avoir un coordonnateur des avantages sociaux dans les ressources humaines qui peut répondre aux questions, et vos collègues pourront peut-être donner leur avis sur la flexibilité des régimes pour eux.

Comment choisir entre les régimes de soins de santé (et déterminer combien vous paierez réellement)

Cependant, la plupart des marchés, que ce soit par l’intermédiaire de l’État, de votre travail ou d’une bourse nationale, rendent difficile la comparaison de la mesure la plus importante : ce que vous finirez réellement par payer de votre poche entre les primes, les quotes-parts, la coassurance et les franchises. Vous pouvez le faire vous-même, mais vous devrez faire quelques calculs pour le comprendre.

Créez une feuille de calcul avec les dépenses de santé de l’année dernière, avec une ligne pour chaque catégorie :

• Prime mensuelle x 12 mois

• Votre nombre total de visites en soins primaires pour l’année

• Votre nombre total de visites chez un spécialiste pour l’année

• Le coût total de vos laboratoires

• Le coût total de vos ordonnances

• Le nombre total de vos visites de santé mentale pour l’année

Vous pouvez ajouter des lignes pour des catégories supplémentaires non couvertes ici, telles que les visites ou les procédures à l’hôpital. Créez une nouvelle colonne pour chaque plan que vous envisagez. Calculez maintenant quelles seraient vos dépenses personnelles pour ce plan. Il y aura une grande différence, par exemple, si un plan ne couvre pas les visites de soins de santé mentale jusqu’à ce que vous atteigniez votre franchise, par rapport à un plan qui offre une quote-part fixe. Par exemple, si vous consultez un thérapeute deux fois par mois, cela représente 24 visites par an. Cela pourrait vous coûter 6 000 $ de votre poche si votre plan n’offre pas de quote-part avant que votre franchise ne soit atteinte, ou 600 $ s’il le fait. Il en va de même pour les prescriptions et les laboratoires.

Les totaux au bas de la feuille de calcul vous montreront ce que vous paieriez de votre poche au cours de l’année pour chaque plan et vous donneront un moyen réaliste de comparer. Bien que vos besoins en matière de soins de santé varient d’une année à l’autre, comparer les coûts de l’année dernière vous donnera un véritable moyen de comparer les plans les uns aux autres et sera peut-être l’indicateur le plus précis de vos coûts réels pour l’année prochaine.